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El Caso Problema N° 1 está cerrado a nuevas participaciones, lo invitamos a revisar sus preguntas y las respuestas enviadas por los participantes.

PARTICIPAR EN EL CASO II

Caso Problema N° 1

Presentado por Dres. Mur G., Fiorioli M., Alonso C.- (Hospital de Clinicas)

Paciente de sexo femenino, de 26 años de edad, quien concurre a la consulta por presentar deformidad y dolor de su rodilla derecha de varios meses de evolución. La paciente es de mediana estatura con tendencia a la obesidad. No refiere antecedentes familiares de enfermedades óseas o deformidades angulares de articulaciones .
En la anamnesis la paciente refiere que dicha deformidad comenzó a manifestarse aproximadamente , a partir de los 8 años de edad.
Como antecedentes clínicos la paciente padece de hepatitis auto inmune, medicada con corticoides.
Al examen físico la paciente presenta una deformidad de su rodilla derecha en varo en posición monopodálica, la rodilla contralateral mantiene buena alineación . La movilidad de ambas rodillas es completa e indolora. La maniobra de "stress" en valgo provoca un pseudo bostezo interno en la rodilla derecha; el resto de examen es normal.
En las radiografías de frente monopodálicas se aprecia una alteración del eje mecánico en varo (26°) en la rodilla derecha; mientras que en la rodilla izquierda, el eje se encuentra conservado (5° en valgo).

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PREGUNTAS:
1. Dados los antecedentes antes citados, ¿qué diagnóstico usted sospecha que pudo desencadenar esta deformidad?:
A. Enfermedad de Blount.
B. Tibia vara del adolescente.
C. Enfermedad de Osgood Schlatter.
D. Necrosis del platillo tibial interno.
E. Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansen

Resultado de la Encuesta:

e. Tibia vara del adolescente	26.9% (7 Votos)
d. Necrosis del platillo tibial interno	26.9% (7 Votos)
a. Enfermedad de Blount	23% (6 Votos)
b. Enfermedad de Osgood Schlatter	19.2% (5 Votos)
c. Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansen	3.8% (1 Votos)
Total de Votos: 26
Respuesta Correcta: e- TIBIA VARA DEL ADOLESCENTE
Esta patología se da preferentemente en niños después de los 8 años de edad, y es casi siempre unilateral. Se ha atribuido esta enfermedad a traumatismos ocultos, formación de puentes óseos e incluso a una enfermedad de Blount infantil lentamente progresiva que no se ha hecho evidente hasta la adolescencia. Fue descripta también por Blount, pero es menos grave que la enfermedad que lleva su nombre, y que se manifiesta en niños de 1 a 3 años, tiende a ser bilateral y simétrica en un 60 % de los casos. Se la considera una alteración del desarrollo que afecta al lado medial de la epífisis tibial proximal y produce una deformidad en varo de la tibia. Los niños de raza negra la sufren con mayor frecuencia que los de otras razas. Está bien documentado la relación entre la deambulación precoz y la obesidad, y la enfermedad de Blount. Bibliografía sugerida: Blount WP: Tibia vara: osteochondrosis deformans tibiae, J Bone Joint Surg 19:1, 1937. Langenskiold A: Tibia vara (Osteochondrosis Deformans Tibiae), A survey of Seventy-one Cases, J Bone Joint Surg 46-A:7, 1964.

2- ¿ Qué estudios complementarios le solicitaría?
A. Radiografías AP con bostezos.
B. Radiografías de perfil a 30°.
C. Radiografias panorámicas de miembro inferior
D. Resonancia Magnética Nuclear.
E. Centellograma Óseo con Tecnecio 99.
F. Respuesta A + B + C.
G. TAC con reconstrucción 3-D

Resultado de la encuesta:

f. Respuesta A + B + C	62.9% (17 Votos)
d. Resonancia Magnética Nuclear	14.8% (4 Votos)
c. Radiografías panorámicas de miembro inferior	7.4% (2 Votos)
g. TAC con reconstruccion 3D	3.7% (1 Votos)
e. Centellograma Oseo con Tecnecio 99	3.7% (1 Votos)
b. Radiografías de perfil a 30°	3.7% (1 Votos)
a. Radiografías AP con bostezos	3.7% (1 Votos)
Total de Votos: 27
Respuesta Correcta: f- A + B + C
Radiografías AP en placa tipo espinograma, parado, con ambos pies juntos (si fuera genu valgo se debe pedir con ambos pies separados), con bostezos interno y externo, radiografías de perfil a 30° y axial de 30° de rótulas. Algunos autores como por ejemplo el Dr. José M. Vilarrubias, de España, aconsejan también placas de frente, parados, en semiflexión (FLICK en carga) (Ver figuras)
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3- ¿ Qué tratamiento le implementaría?
A. Osteotomía valguizante sustractiva tibial externa (tipo Coventry).
B. Osteotomía valguizante aditiva tibial interna.
C. Osteotomía tipo Chevron sustractiva externa y aditiva interna de la metáfisis tibial.
D. Prótesis unicompartimental.
E. Reemplazo Articular de Rodilla
F. Foragge del platillo tibial interno.

Resultado de la encuesta:

c. Osteotomía valguizante sustractiva tibial externa (tipo Coventry)	32.1% (9 Votos)
d. Osteotomía tipo Chevron sustractiva externa y aditiva interna de la metáfisis tibial	25% (7 Votos)
b. Osteotomía valguizante aditiva tibial interna	25% (7 Votos)
e. Prótesis unicompartimental	7.1% (2 Votos)
a. Foragge del platillo tibial interno	7.1% (2 Votos)
f. Reemplazo Articular de Rodilla	3.5% (1 Votos)
Total de Votos: 28
Respuesta Correcta: b. Osteotomía valguizante aditiva tibial interna
Habiendo una laxitud ligamentaria interna importante, como se puede apreciar en las placas radiográficas con bostezos interno (de 8° aproximadamente) y externo (de 10°), lo aconsejable es realizar una osteotomía aditiva en cuña metafisaria tibial alta, tomando el injerto de la cresta iliaca del paciente o del banco de huesos (el tamaño de la cuña debe ser similar a la cuña que se pone de manifiesto con las dos líneas que miden el ángulo de la interlinea en el bostezo interno, o sea con una base de aproximadamente 1 cm.) , sin osteotomía del peroné. El post quirúrgico se acompaña de inmovilización enyesada por 3 semanas, movilizando la rodilla a la cuarta semana y carga a la sexta semana. (ver figura) [ ampliar imagen ]   NOTA: Lamentablemente la resolución quirúrgica de esta paciente no pudo concretarse, debido a que su delicada situación de salud (40.000 plaquetas, 2.1 de Albúminas, hipertensión pulmonar severa y cirrosis hepática), contraindican la cirugía, siendo el índice de riesgo – beneficio muy alto.